Como funciona o Seguro de Saúde?

Os seguros de saúde são produtos de proteção que o ajudam a suportar as despesas clínicas. Cobrem, total ou parcialmente, o custo de consultas e intervenções médicas, de exames de diagnóstico e internamentos.

Há várias empresas que comercializam seguros de saúde, desde bancos a seguradoras especializadas.

Os seguros de saúde funcionam como uma alternativa ou complemento ao Sistema Nacional de Saúde (SNS), pois dão acesso privilegiado a uma rede de cuidados de saúde privados.

Se a pessoa segura receber qualquer comparticipação de um sistema de segurança social, o seguro cobre apenas a parte das despesas de saúde que não é comparticipada.

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Saber como funciona o seguro de saúde não é muito difícil, mas requer algum estudo da apólice e de todas as alíneas que lá estão. 

É importante que saiba em que situações tem direito a apoio, mas também em que situações não pode contar com ele.

Quais as coberturas mais frequentes?

Existem vários tipos de coberturas possíveis nos seguros de saúde. Entre as coberturas mais procuradas estão as consultas médicas de especialidade, os internamentos, a odontologia, as próteses e ortóteses e o parto.

Quanto mais abrangentes forem, mais caro fica o prémio, mas também maior é a segurança dos beneficiários. Por exemplo, para poder adquirir, óculos e lentes e aparelhos dentários, vai precisar dos serviços de oftalmologia e de estomatologia, então é importante garantir que a sua apólice inclui as coberturas de próteses e ortóteses.

Como funcionam os pagamentos?

Os beneficiários de seguros de saúde podem beneficiar de 2 formas de pagamento, copagamento ou reembolso:

  • Se o beneficiário for ao médico e só pagar uma parte do valor do ato médico, sendo o restante valor pago mais tarde entre a instituição e a seguradora, o beneficiário faz um copagamento.
  • Se o beneficiário paga a totalidade do ato médico, depois deve enviar a fatura à seguradora para receber o reembolso da parte comparticipada, ou seja da parte que a seguradora assume.

Se a pessoa segura receber qualquer comparticipação de um sistema de segurança social, o seguro cobre apenas a parte das despesas de saúde que não é comparticipada. Também as taxas moderadoras podem ser submetidas a reembolso do seu seguro de saúde.

Para saber se vai ter direito copagamento ou se vai ter de esperar pelo reembolso, contacte a entidade prestadora de serviços de saúde para saber se faz parte da rede convencionada da sua seguradora.

Copagamento

É o pagamento que faz no ato médico e que corresponde à percentagem do custo do ato médico que ficará a seu cargo. A outra parte do custo é suportada pela seguradora.

Reembolso

Pode haver situações em que terá de pagar a totalidade do valor da consulta ou tratamento. Se estiver a usar os serviços fora da rede convencionada de prestadores, por exemplo. 

Nestes casos para ser ressarcido do valor que fica a cargo do seguro de saúde, deve enviar a fatura do ato médico para a seguradora e ela procederá ao seu reembolso.

O que é a franquia?

Diz respeito ao montante estabelecido numa das cláusulas de apólice e que define o valor até ao qual o beneficiário do seguro paga o ato médico. Se o valor do ato médico for superior ao da franquia, é a segurada que cobre essa despesa.

Por norma, são aplicadas franquias por ato médico, mas alguns seguros de saúde incluem apenas uma franquia anual para todas as despesas. Tenha atenção na hora de escolher um seguro de saúde.

Período de carência 

corresponde ao período de tempo entre a subscrição do seguro de saúde e o momento em que pode usar os seus serviços. Normalmente, este período de carência não se aplica a acidentes, mas apenas a doenças.

Rede convencionada de prestadores

Uma rede de hospitais, centros clínicos, médicos, centros de diagnóstico, tratamento e análise, com um acordo com a seguradora. 

Sempre que possível deve dirigir-se a uma destas entidades em caso de necessidade. Além de pagar apenas copagamento do valor do ato médico, as formalidades administrativas serão mais rápidas e reduzidas.

Ao escolher um seguro de saúde deve analisar esta rede com toda a atenção

Verifique se a sua área de residência está coberta e se tem todas as especialidades de que, eventualmente, poderá precisar.

Ambulatório 

Engloba os atos médicos que não implicam um internamento: consultas, urgências, análises, exames e fisioterapia. 

Alguns seguros limitam o número de consultas a que poderá aceder por ano. Por isso tenha atenção a este aspeto na escolha do seguro de saúde.

Hospitalização

Todos os atos médicos que requerem um internamento são considerados como hospitalização. 

O seu seguro de saúde vai permitir-lhe usar os serviços das unidades hospitalares da rede convencionada, até ao limite definido pelo capital da sua apólice. 

No caso da hospitalização ocorrer fora da rede convencionada, terá de suportar uma parte das despesas, o copagamento.

Capital seguro

Corresponde ao valor máximo que a seguradora se compromete a pagar pelos tratamentos, consultas e restantes atos médicos.

Exemplo:

Se a sua apólice tiver um capital de 20.000€ e a fatura de uma hospitalização for de 50.000€, o seguro só pagará 20.000€. Por isso, é muito importante que adapte o capital seguro às suas necessidades.

Doenças Graves

São doenças que, pelo seu risco para a saúde e qualidade de vida das pessoas e elevada taxa de prevalência, são alvo de uma proteção extra.

Segunda Opinião

Quando confrontados com um diagnóstico, que tem um impacto significativo na vida de uma pessoa segura, deveria ser confirmado por um outro médico. Assim, verifique se a sua apólice contempla uma segunda opinião por um outro especialista.

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